متن این اطلاعیه به شرح ذیل است:

به اطلاع می‌رساند آن دسته از داوطلبان نمایندگی دهمین دوره مجلس شورای اسلامی که بر اساس نظر هیأت‌های اجرایی حوزه‌های انتخابیه تأیید صلاحیت نشده اند، «به استناد تبصره ماده ۵۱ قانون انتخابات مجلس شورای اسلامی» می‌توانند از تاریخ ابلاغ فرمانداران و بخشداران مراکز حوزه‌های انتخابیه حداکثر ظرف مدت ۴ روز از تاریخ ۹۴/۱۰/۱۶ لغایت ۹۴/۱۰/۱۹ از ساعت ۸ صبح تا ساعت ۱۶ به دفاتر نظارت و بازرسی انتخابات در استان‌ها و در تهران به آدرس: تهران، خیابان شهید مطهری، خیابان میرعماد، محل فرمانداری تهران مراجعه و پس از دریافت فرم، شکایت خود را تنظیم و پس از تحویل، رسید دریافت کنند.